Раздел 1.1 Тип и вид организации
Наименование	№ строки	Да -1; Нет - 0	
А	Б	3	
Тип организации:			
дошкольная образовательная организация	01	1	
образовательная организация для детей дошкольного и младшего школьного возраста	02	0	
Вид дошкольной образовательной организации:			
детский сад	03	0	
детский сад для детей раннего возраста	04	0	
детский сад для детей предшкольного (старшего дошкольного) возраста	05	0	
детский сад общеразвивающего вида с приоритетным осуществлением деятельности по одному из направлений развития детей	06	0	
детский сад компенсирующего вида	07	0	
детский сад присмотра и оздоровления	08	1	
детский сад комбинированного вида	09	0	
центр развития ребенка - детский сад	10	0	
 Вид общеобразовательной организации для детей дошкольного и младшего школьного возраста:			
начальная школа - детский сад	11	0	
начальная школа - детский сад компенсирующего вида	12	0	
прогимназия	13	0	

Раздел 1.2. Организационная структура организации
Наименование	№ строки	Да - 1; Нет - 0	
А	Б	3	
Самостоятельная организация	01	1	
Обособленное структурное подразделение (филиал) дошкольной образовательной организации	02	0	
Обособленное структурное подразделение (филиал) общеобразовательной организации	03	0	
Подразделения (группы) дошкольного образования, организованные при общеобразовательной организации	04	0	

Раздел 1.3 Организация деятельности
Наименование	№ строки	Код (проставляет отчитывающаяся организация)	
А	Б	3	
Режим работы (проставить <1> или <2>)	01	1	
Находится на капитальном ремонте (проставить <0> или <1>)	02	0	
Деятельность приостановлена (проставить <0> или <1>)	03	0	
Код типа поселения (проставить <1> или <2>)	04	1	
Имеется ли в организации орган коллегиального управления с участием общественности (проставить <0> или <1>)	05	0	

Раздел 2.1. Распределение детей по группам
Наименование	№ строки	Численность детей, человек - всего	Численность детей в группах для детей в возрасте 3 года и старше	Численность детей с ограниченными возможностями здоровья	Число групп - всего	Число групп - для детей в возрасте 3 года и старше	Число мест - всего	
А	Б	3	4	5	6	7	8	
Всего (сумма строк 02,11,12,15,16,17)	01	161	101		7	4	101	
  в том числе:								
группы компенсирующей направленности	02							
  в том числе для детей:								
  с нарушением слуха	03							
  с нарушением речи	04							
  с нарушением зрения	05							
  с нарушением интеллекта	06							
  с задержкой психического развития	07							
  с нарушением опорно-двигательного аппарата	08							
  со сложным дефектом	09							
  другого профиля	10							
группы общеразвивающей направленности	11	161	101		7	4	101	
группы оздоровительной направленности	12							
  из них:								
для детей с туберкулезной интоксикацией	13							
для часто болеющих детей	14							
группы комбинированной направленности	15							
группы по присмотру и уходу за детьми	16							
семейные дошкольные группы	17							
 Из общего числа (стр.01):								
группы кратковременного пребывания	18	15			1			
    в том числе с режимом работы:								
  до 3 часов	19	15			1			
  до 4 часов	20							
  до 5 часов	21							
группы круглосуточного пребывания	22							
 разновозрастные группы	23							

Раздел 2.2. Распределение детей по возрасту
Наименование	№ строки	Всего (сумма граф 4-11)	 в том числе в возрасте 0 (до 1 года)	1 год (число полных лет на 1 января)	2 года (число полных лет на 1 января)	3 года (число полных лет на 1 января)	4 года (число полных лет на 1 января)	5 лет (число полных лет на 1 января)	6 лет (число полных лет на 1 января)	7 лет (число полных лет на 1 января)	из гр.3 дети, которым к 1 сентября следующего за отчетным года исполнится: 5 лет	6 лет	7 лет	
А	Б	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	
Численность детей - всего	01	161		15	45	28	24	23	21	5	20	20	23	
  из них - девочки	02	78	0	7	17	11	11	19	10	3	8	15	13	
Из строки 01 - обучающиеся по программе первого класса общеобразовательного учреждения	03													
  из них - девочки	04													
Из общей численности детей (из строки 01) - дети-инвалиды	05													

Раздел 2.3. Посещаемость организаций
Наименование	№ строки	Всего	в том числе детьми в возрасте 3 года и старше	
А	Б	3	4	
Число дней, проведенных детьми в группах	01	25673	20439	
Число дней, пропущенных детьми - всего (сумма строк 03, 04)	02	13027	7736	
 в том числе:				
  по болезни детей	03	2022	1112	
  по другим причинам	04	11005	6624	
Число дней работы организации за период с начала отчетного года	05	247		

Раздел 2.4. Организация летнего отдыха детей
Наименование	№ строки	Всего	Из них дети в возрасте 3 года и старше	
А	Б	3	4	
Численность детей, охваченных летними оздоровительными мероприятиями	01	88	60	
из них вывезены на дачи дошкольной организацией	02			

Раздел 2.5. Число случаев заболевания детей
Наименование	№ строки	Всего зарегистрировано случаев заболевания	 из них у детей в возрасте 3 года и старше	
А	Б	3	4	
Всего (сумма стр.02-09)	01	187	107	
 в том числе:				
бактериальная дизентерия	02			
энтериты, колиты и гастроэнтериты, вызванные установленными, не установленными и неточно обозначенными возбудителями	03	3	2	
скарлатина	04	1	1	
ангина (острый тонзилит)	05	3	2	
грипп и острые инфекции верхних дыхательных путей	06	130	69	
пневмонии	07			
несчастные случаи, отравления, травмы	08			
другие заболевания	09	50	33	
Среднегодовая численность детей  за период с начала отчетного года	10	161		

Раздел 2.6. Язык обучения и воспитания детей
Наименование	№ строки	Код языка по ОКИН	Численность детей, человек	Из них обучающихся по программе первого класса общеобразовательной организации	
А	Б	В	4	5	
Языки обучения всего	01	0	161		
Языки обучения русский	01	155	161		

Раздел 2.7. Платные дополнительные образовательные услуги
Наименование	№ строки	Численность детей	
А	Б	3	
Всего детей, получающих платные дополнительные услуги (сумма строк 02-11)	01		
 в том числе:			
 занятия с логопедом	02		
 занятия с дефектологом	03		
 занятия с психологом	04		
 музыкально-ритмические занятия	05		
 изучение иностранного языка	06		
 кружки, секции	07		
 компьютерные игры	08		
 индивидуальное или групповое обучение по программам дошкольного образования детей, не посещающих отчитывающуюся дошкольную организацию	09		
 группы по адаптации детей к школьным условиям	10		
 другие платные дополнительные образовательные услуги	11		

Раздел 2.8. Число кружков, секций и численность обучающихся в них
Наименование	№ строки	Число кружков, секций -всего	 в том числе платных	Численность обучающихся -всего	в том числе на платной основе	из графы 5 девочки	
А	Б	3	4	5	6	7	
Всего (сумма строк 02-04)	01	3		48		22	
 в том числе:							
  художественно-эстетическое направление	02	1		15		10	
  физкультурно-оздоровительное направление	03	1		18		5	
  другие направления дополнительного образования детей	04	1		15		7	

Раздел 3.1. Распределение персонала по уровню образования и полу (без внешних совместителей и работавших по договорам гражданско-правового характера)
Наименование	№ строки	Всего работников	 из административного и педагогического персонала (стр.02-15) имеют высшее профессиональное образование	из них (гр.4) - педагогическое	 из гр.3 (стр.02-15) имеют среднее профессиональное образование	из них (гр.6) - педагогическое	Из гр.3 - женщины	Кроме того численность внешних совместителей	
А	Б	3	4	5	6	7	8	9	
Численность работников - всего (сумма строк 02, 04, 16, 17, 18, 21)	01	38					37	1	
в том числе персонал:									
административный - всего	02	3	1	1	2		3		
из него заведующий, заместители заведующего	03	2	1	1	1		2		
педагогический - всего (сумма строк 05-15)	04	18	8	8	10	10	18		
  из него:									
 воспитатели	05	11	2	2	9	9	11		
 старшие воспитатели	06	1	1	1			1		
 музыкальные работники	07	1	1	1			1		
 инструкторы по физической культуре	08	1	1	1			1		
 учителя - логопеды	09	1			1	1	1		
 учителя - дефектологи	10								
 педагоги - психологи	11	1	1	1			1		
 социальные педагоги	12								
 педагоги - организаторы	13								
 педагоги дополнительного образования	14	2	2	2			2		
другие педагогические работники	15								
младшие воспитатели	16	6					6		
помощники воспитателей	17								
медицинский персонал - всего	18								
  из него:									
 врачи	19								
 медицинские сестры	20								
обслуживающий персонал - всего (сумма строк 22-24)	21	11					10	1	
  из него:									
  шеф - повар	22								
  повар	23	2					2		
  другие	24	9					8	1	
Из общей численности учителей-дефектологов (стр.10 гр.3):учителя , имеющие специальное дефектологическое образование	25								
Численность руководителей, прошедших в течение последних трех лет повышение квалификации и(или) профессиональную подготовку (из стр.02)	26	1							

Раздел 3.2. Распределение административного и педагогического персонала по возрасту
Наименование	№ строки	Всего работников (сумма гр.4-11)	 в том числе в возрасте (число полных лет на 1 января) - моложе 25 лет	 в возрасте (число полных лет на 1 января) - 25-29 лет	в возрасте (число полных лет на 1 января) - 30-39 лет	в возрасте (число полных лет на 1 января) - 40-44 лет	в возрасте (число полных лет на 1 января) - 45-49 лет	в возрасте (число полных лет на 1 января) - 50-54 лет	в возрасте (число полных лет на 1 января) - 55-59 лет	 в возрасте (число полных лет на 1 января) - старше 60 лет	
А	Б	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Численность работников - всего (сумма строк 02, 04)	01	21	4	1	4	1	4	4	2	1	
в том числе персонал:											
административный - всего	02	3			1		1	1			
из него заведующий, заместители заведующего	03	2					1	1			
педагогический - всего (сумма строк 05-15)	04	18	4	1	3	1	3	3	2	1	
в том числе:											
 воспитатели	05	11	3		1	1	1	2	2	1	
 старшие воспитатели	06	1			1						
 музыкальные работники	07	1					1				
 инструкторы по физической культуре	08	1					1				
учителя - логопеды	09	1	1								
 учителя - дефектологи	10										
 педагоги - психологи	11	1		1							
 социальные педагоги	12										
 педагоги - организаторы	13										
 педагоги дополнительного образования	14	2			1			1			
другие педагогические работники	15										

Раздел 3.3. Распределение административного и педагогического персонала по стажу работы
Наименование	№ строки	Всего работников (сумма гр.4-9)	имеют общий стаж работы до 3 лет	имеют общий стаж работы от 3 до 5 лет	имеют общий стаж работы от 5 до 10 лет	имеют общий стаж работы от 10 до 15 лет	имеют общий стаж работы от 15 до 20 лет	имеют общий стаж работы 20 лет и более	Из гр.3 - имеют педагогический стаж работы (сумма гр.11-16)	имеют педагогический стаж работы до 3 лет	имеют педагогический стаж работы от 3 до 5 лет	имеют педагогический стаж работы от 5 до 10 лет	имеют педагогический стаж работы от 10 до 15 лет	имеют педагогический стаж работы от 15 до 20 лет	имеют педагогический стаж работы 20 лет и более	
А	Б	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	
Численность административного персонала и пед.работников - всего	01	21	4	2	0	3	2	10	19	4	2	0	3	2	8	
 из них:																
заведующие, заместители заведующих	02	2						2	1						1	
педагогический персонал	03	18	4	2	0	3	2	7	18	4	2	0	3	2	7	

Раздел 4.1. Площадь помещений дошкольной образовательной организации
Наименование	№ строки	Общая площадь зданий и помещений (сумма гр.4-7)	Из гр.3 - на правах собственности	Из гр.3 - находится в оперативном управлении	Из гр.3 - арендованная	Из гр.3 - другие формы владения	Из гр.3 - площадь, сданная в аренду (субаренду)	
А	Б	3	4	5	6	7	8	
Общая площадь зданий и помещений	01	1104		1104				
 из нее:								
площадь помещений, используемых непосредственно для нужд образовательной организации	02	760		760				
 из нее:								
  групповых ячеек (раздевальная, групповая, спальня, буфетная, туалетная)	03	505						
  дополнительных помещений для занятий с детьми (музыкальный зал, физкультурный зал, бассейн, кабинет логопеда и др.)	04	65						
Из строки 03 - площадь групповых ячеек для детей в возрасте 3 года и старше	05	254						
Число мест в изоляторе	06	1						
Наличие музыкального зала (да -1, нет - 0)	07	1						
Наличие физкультурного зала (да -1, нет - 0)	08							
Наличие закрытого плавательного бассейна (да -1, нет - 0)	09							
Наличие зимнего сада (да -1, нет - 0)	10							

Раздел 4.2. Техническое состояние зданий дошкольной образовательной организации. Электронные ресурсы.
Наименование	№ строки	 Да - 1; Нет -0	
А	Б	3	
Требует капитального ремонта	01	0	
Находится в аварийном состоянии	02	0	
Имеет:			
 все виды благоустройства	03	1	
отопление	04	1	
водоснабжение	05	1	
 канализация	06	1	
Число зданий организации - всего	07	1	
  из них:			
 находятся в аварийном состоянии	08	0	
требуют капитального ремонта	09	0	
Число персональных компьютеров	10	5	
  из них доступны для использования детьми	11		
Число компьютеров, имеющих доступ к сети Интернет	12	4	
Наличие адреса электронной почты - да - "1"; нет - "0"	13	1	
Наличие собственного сайта в сети Интернет - да - "1"; нет - "0"	14	1	
предоставляет на своем сайте нормативно закрепленный перечень сведений о своей деятельности  - да - "1"; нет - "0"	15	1	

Раздел 5.1. Распределение объема средств организации по источникам их получения
Наименование	№ строки	Фактически	
А	Б	3	
Объем средств организации - всего (сумма строк 02, 06)	01	22 428,5	
 в том числе:			
 бюджетные средства - всего (сумма строк 03-05)	02	14 065,6	
  в том числе бюджета:			
  федерального	03		
  субъекта РФ	04		
  местного	05	14 065,6	
 внебюджетные средства (сумма строк 07, 08,10-12)	06	8 362,9	
  в том числе средства:			
  организаций	07		
  населения	08	7 657,0	
   из них родительская плата	09	7 657,0	
  внебюджетных фондов	10		
  иностранных источников	11		
  другие внебюджетные средства	12	705,9	

Раздел 5.2. Расходы организации
Наименование	№ строки	Фактически	
А	Б	3	
Расходы организации - всего(сумма строк 02, 04-11)	01	22 660,1	
 в том числе:			
 оплата труда	02	11 892,3	
  из нее:			
  педагогического персонала (без совместителей)	03	6 799,8	
 начисления на оплату труда	04	3 596,1	
 питание	05	4 345,6	
 услуги связи	06	30,0	
 транспортные услуги	07	0,0	
 коммунальные услуги	08	1 843,5	
 арендная плата за пользование имуществом	09	0,0	
 услуги по содержанию имущества	10	280,2	
 прочие затраты	11	672,5	
Инвестиции, направленные на приобретение основных фондов	12	79,9	
СПРАВКА			
Среднесписочная численность педагогического персонала (без совместителей)	13	24	
 															
(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)	
					«          »                              20     		
(номер контактного телефона)	(дата составления документа)